Транспозиция яичников при раке: что это такое, какие есть методики проведения

23.11.2019

RANCISCO FURTADO, WILLIAM KONDO
Перевод с английского
Введение: Транспозиция яичников за пределы таза, с целью из защиты от излучения было впервые описано в 1958г.

Данная процедура назначается пациентам у которых диагностированы злокачественные процессы требующие применения радиотерапии без удаления яичников.

Процедура выполненяется лапаротомическим или лапароскопическим методом по выбору хирурга-гинеколога или наличия у него соответствующих навыков.
Цель этой статьи состоит в том, чтобы описать технику латеральной транспозиции яичника лапароскопическим методом.

Хирургическая техника: пациент располагается в положении Тренделенбурга, под общей анестезией.

После создания пневмоперитоненума устанавливаются 4 троакара: 10мм троакар через пупок, 10мм троакар в надлобковой области и два 5мм троакара в подвздошной области с двух сторон.
Яичники полностью отделяются от матки и фаллопиевых труб с разделением утеро-овариальной связки и рассечением мезовариума.

Брюшина вдоль связки тазового дна может быть также рассечена, яичники перемещаются латерально и подшиваются в параколических выемках.

Две титановые клипсы прикрепляются к яичникам с целью отметить головную и хвостовую части.

Транспозиция яичников при раке: что это такое, какие есть методики проведения

Это позволяет определять постоперационную локализацию яичников, для последующего программирования облучения таза.
Ключевые слова. Лапароскопия, Транспозиция яичников, рак, радиация

Заключение: Латеральная транспозиция яичников может быть выполнена благополучно и эффективно.

У лапароскопического подхода есть некоторые преимущества, по сравненияю с открытым хирургическим вмешательством, включая сокращение сроков пребывания в больнице, уменьшение послеоперационных болей, меньшие разрезы и более быстрое восстановление. По этим причинам мы считаем лапароскопию золотым стандартом для латеральной транспозиции яичников.

ВВЕДЕНИЕ

Лучевая терапия — один из методов, применяемых при лечении онкологических пациентов, особенно в случае болезни Ходжкинса, опухолях мочеполовой системы и нижних отделов кишечника. В зависимости от локализации и стадии болезни излучение может направляться локально или на более широкий участок.

Транспозиция яичников при раке: что это такое, какие есть методики проведения

Это очень эффективная терапия для пациентов с ранними стадиями новообразований, но может приводить к потере функции яичников и потребности в долгосрочной гормональной терапии для молодых женщин.

Роль гинеколога становится очень важной в случае попытки сохранения яичниковой функции, а следовательно и в обеспечении качества жизни пациента и в некоторых случаях возможности беременности в будущем.
Перемещение яичников из области облучения, с целью сохранения яичниковой функции было впервые описано в 1958.

С сообщалось о многих методах, и они были выполнены во время проведения лапаротомии или как отдельная процедура.
Среди них латеральная транспозиция яичников (норма успеха до 83 %), траспозиция яичников за матку, защита яичников свинцовым щитом, экстериоризация яичников под кожу через боковой доступ, и гетеротопическая транспозиция.

В последнее время хирургические методы прогрессируют и развитие методик минимально инвазивной хирургии позволяет проводить латеральную транспозицию яиников лапароскопически более эффективно, с сокращением пребывания в больнице, более ранней мобилизацией, ранее возврату к нормальной активности и уменьшению затрат.

Цель данной статьи состоит в том, чтобы описать технику лапароскопической латеральной транспозиции яичников.

Хирургическая техника

Операция была выполнена под общей анестезией.
Пациент размещается в положение Trendelenburg для литотомии с фиксацией обеих ног.

Транспозиция яичников при раке: что это такое, какие есть методики проведения

Катетер Foley был вставлен в мочевой пузырь для непрерывного контроля мочеотделения во время операции.
Пневмоперитонеум создавался с помощью иглы Вереша и внутрибрюшное давление поддерживалось на уровне 12-14мм рт.ст.

10-миллиметровый троакар для прямой оптики был помещен в пупок, 10-миллиметровый троакар был расположен в надлобковой области, и два 5-миллиметровых троакара были помещены в передне-верхнем отделе подвздошной области билатерально.

Процедура началась с тщательного осмотра брюшной полости, поиска возможных метастазов, включая печень и диафрагму.
Утероовариальные связки были электрокаутеризованы и разделенны. (ил. 1A, 2A и 2B)

Та же самая процедура была выполнена на мезовариуме.

Транспозиция яичников при раке: что это такое, какие есть методики проведения

Рассечение было продолжено до связок тазового дна, обращая особое внимание на то, чтобы оставить ножку сосуда, расположенную в связке неповрежденной.
Яичники были мобилизованы на передне-верхний уровень подвздошных гребней. В случае недостаточной мобилизации, расслабляющийся разрез мог быть сделан на брюшине, ниже яичника.

При это технике не возникает необходимости пересечения фаллопиевых труб, т.е. увеличивается вероятность будущей беременности при желании пациента.

Яичник был закреплен к брюшине двумя швами нерассасывающейся нитью (ил. 1B и 2C). Нижний край яичника отмечается сосудистыми металлическими кровоостанавливающими клипсами с двух сторон (ил.

1B и 2D), для облегчения их поиска во время процедуры облучения.

ПРОДОЛЖЕНИЕ

Измерение уровня ФСГ производится перед хирургическим вмешательством. Функция яичников оценивается контролем периодичности менструальных циклов пациента и возможными симптомами яичниковой дисфункции.

Транспозиция яичников при раке: что это такое, какие есть методики проведения

После операции важно выполнить допплеровское УЗ исследование тазовой области, чтобы гарантировать присутствие кровотока в перемещенных яичниках. Контроль яичниковой функции проверяется измерением ФСГ спустя 30 дней после операции и спустя 30 дней после завершения радиотерапии.

ОБСУЖДЕНИЕ

Появление лапароскопии стало одним из наиболее важных новшеств в современной хирургии и множество процедур, которые ранее требовали лапаротомии, теперь могут быть сделаны минимально инвазивным доступом.

Пациенты, подвергающиеся лапароскопической хирургии, нуждаются в более коротком сроке госпитализации, получают меньшие операционные разрезы, испытывают менее интенсивные после операционные боли, более быстрого восстановления и более быстрый возврат к радиотерапии, не усложняя последующую терапия чем пациенты, прошедшие через операцию традиционным брюшным доступом. Лапароскопический подход может применяться при транспозиции яичников.

Транспозиция яичников при раке: что это такое, какие есть методики проведения

Сохранения финкции яичников обязательно показано для молодых пациенток в преклимактерическом периоде с гормононезависимыми гинекологическими новообразованиями или негинекологическим раком, требующими облучения тазовой области.
Яичники перемещались в разные стороны; по данному вопросу не было достигнуто полного согласия.

Обычно они размещались настолько выше и латеральнее насколько это возможно, но яичники могут также быть перемещены саггитально позади матки или в любой отдаленный участок.

Другие методы включают защиту яичников с помощью свинцового экрана (это менее эффективно чем латерализация яичников, у тому же этого защищает от облучения угрожаемые лимфоузлы), экстериоризацию яичников под кожей через боковой разрез (эта техника была связанный с формированием кисты яичников), и гетеротопическая яичниковая трансплантация (внедрение яичника к средне-переднюю часть кисти, с формированием сосудистого анастомоза).
Согласно Treissman и соавт., подвешивание яичников с пересечением яичниковой связки позволяет адекватно мобилизовать яичники.
В некоторых случаях дополнительный расслабляющий разрез брюшины ниже яичника может быть необходим.
Эта лапароскопическая техника проста, поскольку нет необходимост диссекции слепой кишки и фаллопиевы трубы могут быть подтянуты на уровень передне-верхней части подвздошных гребней.
Латеральная транспозиция яичников лапаротомическим доступом имеет целью сохранение яичниковой функции в 83 % пациентов после облучения тазовой области.
Успешное сохранение яичниковой функции зависит от двух факторов: доза радиации полученной яичником и возрастом пациента.
В исследовании Huang и соавт., у восьми из четырнадцати пациентов (57.1 %) был яичниковая недостаточность после лапароскопической овариопексии.
Среди пациентов, старше 40 лет, у 6 из 7 пациентов (85.7 %) развивалась недостаточность функции яичников после хирургического вмешательства, в то время как среди пациентов в возрасте младше 39 только 1 из 7 пациентов (14,3 %) имел яичниковый дисфункцию.
Таким образом, яичниковый отказ случается не только, потому что соответствующие сосуды разрушаются во время процедуры, но также и потому что яичники у пациентов старшего возраста больше чувствительны к химиотерапии и радиотерапии.

  • Возможные осложнения транспозиции яичников перекрут сосудистой ножки, повреждение мочеточника, кровотечение во время операции, формирование функциональной кисты яичника и последующее рецидив на перемещенном яичнике.
  • В этой рукописи мы описали технику латеральной транспозиции яичника лапароскопическим методом.
  • Помимо вышеупомянутых преимуществ минимально инвазивной процедуры, вмешательство лапароскопическим методом теоретически вызывает меньше спаем по сравнению с лапаротомией, поскольку это простая и миниально инвазивная лапароскопическая техника — золотой стандарт для выполнения латеральной транспозиции яичника.
  • Источник:

Транспозиция яичников при раке: что это такое, какие есть методики проведения

Транспозиция яичников – это процедура, в ходе выполнения которой специалисты изменяют расположение органа, чтобы сохранить его функционирование. При диагностировании онкологического поражения матки, женщине назначают облучение. В этом случае рассматриваемая операция позволяет уберечь яичники от негативного воздействия на них облучения.

Транспозиция яичников методом лапароскопии

Лапароскопический метод проведения транспозиции яичников сегодня широко распространён, ибо отличается лёгкостью и быстротой. Чаще всего такая процедура проводится амбулаторно, параллельно основному лечению женщины.

Существенным достоинством лапароскопической транспозиции яичников считается возможность её сочетания с лучевым облучением пациентки, так как органы уже не будут задеты лучами. Кроме того, после процедуры женщина быстро восстанавливается, чего нельзя сказать о полостном хирургическом вмешательстве.

Транспозиция яичников при раке: что это такое, какие есть методики проведения

Стоит учесть, что проведение транспозиции неуместно в том случае, когда лечение онкологической патологии матки не подразумевает последующую лучевую терапию.

Схема проведения транспозиции

Прежде чем хирург будет выполнять операцию, пациентку осматривает онколог и решает, как высоко подтягивать органы. Сама операция проводится по стандартной схеме:

  1. Специалист отсоединяет ножку органа.
  2. С помощью специального зажима помещает его в определённое место в брюшине и фиксирует.

Основным недостатком лапароскопии можно назвать невозможность контроля работы яичника и его кровоснабжения. Такое явление грозит проблемами с функционированием органа и бессмысленностью проведения операции. При нарушении полноценного кровотока избежать некроза органа не получится.

В современной медицине используется зажим со встроенной оптопарой, оснащённой инфракрасным диапазоном. Через оптопару сигнал идет на специальный приёмник, на амплитуде которого можно рассмотреть характер кровотока в ножке органа. В том случае, когда врач замечает понижение пульсации на амплитуде, он располагает орган в другом подходящем месте.

С помощью такого аппарата специалист контролирует растяжение ножки органа и может сохранять естественный ее кровоток.

Транспозиция во время экстирпации матки

Такую процедуру, как экстирпация, назначают пациенткам, у которых был диагностирован рак тела или шейки матки, и которым не помогло облучение. Операция заключается в удалении органа путём лапароскопического или лапаротомического вмешательства.

Часто медики используют расширенный вариант хирургического вмешательства, когда удаляется вся репродуктивная система: трубы, яичники, часть влагалища, маточные связки и ближайшие лимфоузлы. Операцию могут провести при обнаружении кровотечения, цистита, ректита или рецидива онкологического процесса.

У рассматриваемой процедуры имеются некоторые недостатки:

  1. Пожилой возраст пациентки.
  2. Избыточный вес.
  3. Тяжёлые патологии в анамнезе.
  4. Быстрый рост новообразования.

В том случае, когда врачи хотят сохранить репродуктивную функцию женщины, они проводят экстирпацию матки с транспозицией яичников. Здесь подразумевается перемещение труб матки, сосудов и нервных окончаний немного выше, чем они располагались ранее.

Транспозиция яичников при раке: что это такое, какие есть методики проведения

Благодаря такому решению, лучевая терапия не повреждает жизненно важные органы, ведь они поддаются не прямому облучению, а рассеянному. Если транспозицию не провести, то яичники либо истощатся, либо перестанут функционировать. Такая проблема не позволит взять забор яйцеклетки для будущего ее оплодотворения.

Читайте также:  Рак яичников: первые признаки и симптомы, стадии и прогноз выживаемости, диагностика метастазов при онкологии у женщин

Транспозиция с тубэктомией

Тубэктомия – это операция, в ходе проведения которой медики убирают проблемные маточные трубы, плохо функционирующие и мешающие женщине забеременеть. Процедура может быть назначена при диагностировании таких патологических процессов:

  1. Новообразование в матке.
  2. Внематочная беременность.
  3. Воспаление.
  4. Киста.
  5. Болезнь Крона.
  6. Разрыв маточной трубы.
  7. Перекрут ножки органа.

  Как правильно вводить инсулин

Если требуется облучить большую область, то специалисты проводят транспозицию яичников при раке, чтобы сохранить их функционирование. Маточные трубы отделяют потому, что они плохо растягиваются, чего нельзя сказать о яичниках.

Латеральная транспозиция яичника

Проведение транспозиции возможно с помощью лапаротомии или лапароскопии. Если лапаротомию используют для терапии онкологии вместе с радикальной экстирпацией, то врачи могут одновременно провести и транспозицию органов. В том случае, когда лапаротомия не нужна, а перемещение органа не было выполнено ранее, процедуру проводят методом лапароскопии.

Процедура довольно проста в исполнении, поэтому не требует предварительного перемещения яичников в другое место, если не была назначена лучевая терапия.

Латеральная транспозиция в сравнении с медиальной

Медиальная транспозиция подразумевает присоединение яичника к матке путём подшивания, что считается малоэффективным способом ограждения органов от негативного воздействия облучения. Поэтому латеральная транспозиция признана более действенной.

Согласно результатам исследований, яичники пациенток после латеральной транспозиции практически всегда сохраняли свои функции, а при медиальной – в 3 случаях из 13.

Современное оборудование и богатый опыт специалистов позволяет своевременно обнаружить опасные патологии и начать их лечение. При обращении к врачам шансы продолжать полноценно жить даже после лучевого облучения значительно увеличиваются. Транспозиция яичника при раке шейки матки позволяет сохранить функцию органа, что даёт надежду на рождение ребёнка в дальнейшем.

Источник: https://tihuzlpoliklinika.ru/zhelezy/transpozitsiya-yaichnikov-chto-eto-kak-provoditsya-metody.html

Транспозиция яичников при раке шейки матки или при лучевой терапии

Для многих онкологических заболеваний репродуктивной системы применяется облучение, действие которого распространяется не только на патологические участки. Именно для таких ситуаций была разработана щадящая операция или транспозиция яичников. Выполняется она исключительно по показаниям, когда нужно обезопасить парные половые железы от воздействия больших доз излучения.

Что такое транспозиция

Транспозиция — манипуляции хирургического типа, направленные на перемещение или приподнимание яичников на некоторое расстояние с целью исключения их из зоны облучения. Такие действия помогают значительно снизить вероятность наступления дисфункций яичников, а значит есть возможность облегчить состояние женщины.

В случае серьезных нарушений работы яичников, что происходит при интенсивном облучении, организму пациентки приходится испытывать существенные нагрузки в связи с гормональной адаптацией. Значительно будет снижена концентрация эстрогена или женского гормона.

Кроме гормональных нарушений, отражающихся на многих обменных процессах, высокая вероятность, что не больше будут формироваться жизнеспособные яйцеклетки, что бывает важно для молодых женщин.

При каких показаниях проводится транспозиция яичников

Транспозиция преимущественно используется при раке матки, когда в терапевтический курс включена лучевое воздействие. Кроме этого, операция может быть назначена при отсутствии положительной динамике при лечении онкологических заболеваний матки или ее шейки, или в случае других патологических процессов, требующих удаления органа.

Если есть возможность провести экстирпацию и сохранить работоспособность яичников путем их поднятия вместе с маточными трубами, соединительными, сосудистыми тканями, то многие онкологи назначают транспозицию. При этом учитываются противопоказания и целесообразность манипуляций относительно общего состояния пациентки, возраста и других показателей.

Транспозиция яичников используется и при удалении маточных труб, когда для этого есть возможность. Тубэктомия может назначаться при онкологических процессах, когда диагностируются новообразования маточных труб, а также при ряде других заболеваний.

Как проводится операция

Транспозиция яичников при раке: что это такое, какие есть методики проведенияТехника выполнения транспозиции выбирается преимущественно путем применения лапароскопии. Это относительно новая технология выполнения хирургических вмешательств без полостной операции. Все манипуляции проходят через 3-4 прокола, причем они могут быть достаточно сложными. Один прокол необходим для размещения эндоскопа или оптического прибора, с помощью которого контролируется весь процесс, производимые действия. В другие проколы (по диаметру 1,5-2 см) вводятся инструменты. После проведения операции отверстия зашиваются, в дальнейшем шрамы практически не остаются.

Лапароскопия последнее время применяется наиболее часто и проводится по следующей схеме:

  1. Пациентке подбирают общий наркоз.
  2. Обозначаются места проколов, чтобы можно было проводить манипуляции на правом и левом яичнике соответственно.
  3. Отделение ножки яичника от маточной трубы.
  4. Выбор расположения яичника. Особенностью перемещения и фиксации яичника является необходимость обеспечить дальнейшее нормальное кровоснабжение. Если оно будет недостаточным, то наступит некроз тканей и яичник перестанет функционировать. Чтобы не допустить таких ситуаций, применяются специальные инструменты (зажим) с встроенной оптопарой. Через устройство передается сигнал, отображающий пульсацию или степень кровотока. Если он ослабленный, то нужно выбирать другое место для фиксации яичника, например, подреберье, другая часть брюшины.
  5. Фиксация яичника. После измерения качества кровотока по всей длине яичника и по достижению критической отметки проводится фиксация перемещаемого органа.

Вышеперечисленные этапы и техника выполнения приведены ориентировочные. Манипуляции достаточно сложные, требуют от врачей особой квалификации и мастерства.

Операция малоинвазивная, уже через несколько дней позволяет перевести пациентку в обычную палату. После вмешательства важно соблюдать рекомендации врача для предупреждения осложнений. В период реабилитации может продолжаться лечение, направленное на приостановление онкологических процессов.

Однозначными назначениями после операции являются:

  • Физический и половой покой не менее месяца, если одновременно проводилось удаление матки, труб, то период может доходить до 2-3 месяцев.
  • Диета. Перемещенные яичники подвержены травмам и проблемы с пищеварением, в том числе запор, излишнее газообразование может привести к перенапряжениям, повреждениям еще не зашившим тканям.
  • Прием лекарственных средств, действие которых направлено на профилактику бактериальных патологий, если в этом есть необходимость. Важно не прекращать противораковую терапию, если причиной транспозиции яичников стала злокачественная опухоль, метастазирование.

Если целью перемещения яичников является последующее лечение специальным излучением, что является одним из эффективных способов лечения рака на ранних стадиях, то приступать к курсу можно уже через несколько дней после операции. Решение о начале лучевой терапии принимает онколог и гинеколог на основании общего самочувствия пациентки, динамики восстановления.

Кроме лапароскопии, транспозиция яичников может проходить путем полостной операции, например, одновременно с удалением матки или маточных труб в этом случае для восстановления потребуется немного больше времени, но в основном это связано с заживлением травмированных тканей, зарастанием швов.

Целесообразность сохранения яичников рассматривается исключительно врачом на основании клинической картины, возраста женщины.

В особо запущенных случаях, когда, например, рак стремительно распространяется на соседние ткани, может быть принято решение по удалению яичников, но это поможет сохранить жизнь женщины.

Источник: https://gormons.ru/zhelezy/yaichniki/transpozitsiya-yaichnikov-pri-rake-shejki-matki-ili-pri-luchevoj-terapii/

Транспозиция яичников

Транспозиция яичников

  В настоящее время онкология обладает различными вариантами лечения злокачественных опухолей, которые во многих случаях оказываются эффективны. В связи с этим для ряда больных молодого возраста, перенёсших противоопухолевую терапию, актуальными становятся вопросы качества жизни, сохранения и реализации репродуктивной функции.

Особую актуальность эти вопросы приобретают в связи с увеличением случаев рака шейки матки у женщин моложе 30 лет.

Врачи не всегда уделяют должное внимание этим аспектам, поскольку пациентки сами сконцентрированы на процессе лечения и редко поднимают эти вопросы (часто просто потому, что они не осведомлены о существующих возможностях лечения).

  Как влияет лучевая терапия на функцию яичников?

  Негативное влияние на функцию яичников оказывает химиотерапия и лучевая терапия. При облучении области малого таза, паховых и подвздошных областей почти в 100 % случаев возникает аменорея и посткастрационный синдром (преждевременная менопауза, индуцированная лучевой терапией).

Влияние лучевой терапии на фолликулярный аппарат яичников является дозозависимым. По данным исследований разрушение 50 % примордиальных фолликулов происходит при облучении в дозе 4 Гр, а доза 5 – 20 Гр достаточна для полного повреждения функции яичников независимо от возраста пациентки.

Для возникновения дисфункции матки достаточно дозы 14 – 30 Гр.

  Как сохранить функцию яичников при лучевой терапии на область малого таза? 

  Развития посткастрационного синдрома и повреждения фолликулярного аппарата яичников при лучевой терапии можно избежать путём транспозиции (перемещения) яичников из полости малого таза в брюшную полость. Впервые транспозиция яичников при раке шейки матки была выполнена в 1958 году.

Транспозиция яичников за пределы поля облучения и фиксация их в брюшной полости в латеральных каналах по бокам от левого и правого отделов толстой кишки снижает дозу облучения, направленную на яичники.

Транспозиция яичников позволяет сохранить нормальный гормональный фон и избежать преждевременной индуцированной менопаузы, а также реализовать репродуктивную функцию в программе суррогатного материнства.

  Какие показания для выполнения транспозиции яичников?

   Транспозиция яичников показана женщинам репродуктивного возраста перед проведением лучевой терапии на органы малого таза. Показанием для лучевой терапии могут быть онкогинекологические заболевания и другие злокачественные опухоли малого таза.

При раке шейки матки IА1 – IIА2 стадий при наличии факторов риска прогрессирования заболевания, как возможных показаний для лучевой терапии, транспозиция яичников может быть выполнена во время выполнения радикальной гистерэктомии.

Если же хирургическое лечение пациентке не планируется, то транспозицию яичников выполняют перед лучевой терапией лапароскопическим доступом.

  Таким образом, наиболее частые показания для транспозиции яичников является планируемая лучевая терапия по поводу следующих заболеваний:

  1. Рак шейки матки IА1 – IIА2 стадий (во время радикальной гистерэктомии)
  2. Местнораспространённый рак шейки матки IIВ – IVА стадий
  3. Рак влагалища
  4. Рак вульвы
  5. Рак прямой кишки и ректосигмоидного перехода
  6. Сакомы и лимфомы области таза

  Какие противопоказания для выполнения транспозиции яичников?

  1. Патология яичников (опухоли и кисты)
  2. Высокий риск метастазирования опухоли в яичники (при раке шейки матки риск достаточно низкий, составляет 1 %, при раке тела матки – 10 %).
  3. Исходно низкая функция яичников (по данным лабораторного обследования и УЗИ малого таза)

   Как выполняетя операция транспозиции яичников?

  Операция начинается с пункции брюшной полости специальной иглой и введения в неё нескольких литров углекислого газа. При этом обычно в брюшной полости создаётся давление около 12 – 15 мм рт. ст. Это позволяет приподнять брюшную стенку от внутренних органов и безопасно работать в брюшной полости.

Далее в брюшную полость через разрез в области пупка вводят оптическую камеру, которая передаёт изображение на видеомонитор. Через разрезы внизу передней брюшной стенки вводят тонкие рабочие инструменты. Далее выполняю ревизию брюшной полости, оцениваю распространённость онкологического заболевания.

При необходимости выполняют биопсию подозрительных участков и берут смывы из брюшной полости для цитологического исследования. После осмотра органов брюшной полости и малого таза окончательно подтверждается спланированный объём операции.

Читайте также:  Эко после лапароскопии: когда можно делать и обязательна ли эта процедура

Далее левые и правые придатки отсекают от матки и выделяют сосудистые ножки яичников на протяжении 10 – 12 см, образованные яичниковыми артериями и венами. Верхний и нижний полюс каждого яичника помечают металлическими скрепками.

Это необходимо для визуализации яичников при рентгенографии брюшной полости для определения из точного местоположения после операции перед проведением лучевой терапии. Далее осуществляют формирование двух забрюшинных туннелей, через которые проводят правый и левый яичники.

Яичники фиксируют в конце туннелей по бокам от левого и правого отделов толстой кишки. Яичники с большой вероятностью сохраняют свою функцию, если они были перенесены не менее, чем на 3 см выше верхней границы поля облучения. В конце операции инструменты извлекают, удаляют газ из брюшной полости, на кожные разрезы накладывают внутрикожные косметичные швы.

  •   Какие преимущества имеет лапароскопический доступ?
  •   Лапароскопическая транспозиция яичников является малотравматичной операцией, позволяющей пациентке быстро активизироваться, выписаться из стационара и приступить к основному этапу лечения (лучевой терапии) основного заболевания.
  •   Как контролировать функцию яичников после выполненной транспозиции?
  •    Для оценки состояния и функции яичников можно использовать УЗИ брюшной полости и лабораторные показатели: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), эстрадиол, антимюллеров гормон (АМГ), ингибин В.
  •   Какова эффективность транспозиции яичников?

   Около 80 % пациенток, перенёсших лучевую терапию, сохраняют функцию яичников.

У 20 % пациенток, тем не менее, происходит снижение функции яичников, видимо, в связи с тем, что пациентки получают небольшую дозу облучения и на поддиафрагмальные пространства.

Поэтому для пациенток, которым планируется химиолучевое лечение необходимо предлагать во время транспозиции яичников выполнять дополнительно и криоконсервацию яичниковой ткани.

Размещено в категории: Реконструктивная репродуктивная хирургия

Источник: http://gynekolog-1.ru/article/transpoziciya-yaichnikov

Транспозиция яичников для лучевой терапии

Для лечения пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией была разработана общая стратегия лечения, которая (при своевременной постановке диагноза) позволяет обеспечить эффективный контроль злокачественного новообразования практически в 100% случаев. Перед проведением курса терапии необходимо провести кольпоскопию или конизацию шейки матки, которые позволят исключить инвазивный рак.

Стандартные варианты лечения:

  • LEEP;
  • Конизация шейки матки;
  • Криотерапия;
  • Лазерная терапия;
  • Внутренняя лучевая терапия;
  • Полная влагалищная либо брюшная гистерэктомия (для пострепродуктивных пациенток).

В случае если патологическим процессом затронут эндоцервикальный канал, хирург может использовать лазер или крионож для конизации шейки матки – это позволяет сохранить матку и избежать более обширного хирургического вмешательства/радиотерапии.

Для пострепродуктивной возрастной группы стандартным решением является проведение полной гистерэктомии. Если пациентка имеет какие-либо противопоказания к выполнению хирургического вмешательства, врачи применяют тактику размещения во влагалище больной единственного аппликатора (внутренняя лучевая терапия).

В начало ⇑

При раке шейки матки стадии 1А (без факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на прогноз) у пациенток молодого репродуктивного возраста может быть проведена высокая конусовидная ампутация шейки матки. После выполнения данного хирургического вмешательства (в пределах не затронутых патологическим процессом тканей) показано строгое динамическое наблюдение.

В случае если рак шейки матки развился до стадии 1А2, патологический процесс затрагивает регионарные лимфатические узлы в 12% случаев, поэтому в протокол лечения необходимо включить тазовую лимфодиссекцию. Рекомендуется проведение расширенной экстирпации матки с транспозицией яичников или выполнение операции Вертгейма.

С целью сохранения репродуктивной функции можно провести высокую конусовидную резекцию шейки матки с лапароскопической или забрюшинной тазовой лимфодиссекцией. Динамическое наблюдение производится с использованием мазков по Папаниколау через 4 месяца и 10 месяцев, впоследствии, при отсутствии патологии в первых двух мазках, такое исследование производится ежегодно.

  • Полная гистерэктомия.В случае если глубина инвазии рака шейки матки не превышает 3мм, что доказано проведением конизации, а инвазии рака в сосудистые или лимфатические каналы не наблюдается, лимфатические узлы очень редко поражаются патологическим процессом, а значит, в их иссечении нет необходимости. Удаление яичников в этом случае является дополнительной процедурой и для молодых женщин может быть отсрочено;
  • Конизация шейки матки.В случае если глубина инвазии рака шейки матки не превышает 3мм, инвазии рака в лимфатические и сосудистые каналы не наблюдается, а края конуса не содержат патологические изменённых клеток, то лечение ограничивается этой процедурой;
  • Модифицированная радикальная гистерэктомия.Для пациенток с инвазией рака от 3мм до 5мм рекомендуется проведение радикальной гистерэктомии с иссечением тазовых лимфатических узлов – это обусловлено повышенным риском появления метастазов в этих лимфоузлах;
  • Внутренняя радиационная терапия.В случае если глубина инвазии рака шейки не превышает 3мм, а инвазии в лимфатические капилляры не наблюдается, частота поражения лимфатических узлов патологическим процессом достаточно низка, поэтому проведения внешней радиационной терапии не требуется – достаточно размещения аппликаторов во влагалище пациентки.

В начало ⇑

Стандартным хирургическим решением для рака шейки матки стадии 1Б является расширенная экстирпация матки с придатками. У пациенток репродуктивного возраста хирург может сохранить яичники, выведя их за пределы таза (необходимо ввиду того, что может потребоваться проведение послеоперационной лучевой терапии).

  • Радиационная терапия.Для рака шейки матки стадии 1А2 и 1Б1 адекватным лечением является облучение таза пациентки, в комплексе с которым производится размещение двух или более внутриполостных аппликаторов. Несмотря на то, что традиционным подходом является низкодозная радиотерапия (как правило, применяется цезий Cs137), сегодня всё более широко применяется терапия, построенная на использовании иридия (Ir 192). Такого рода высокодозная терапия имеет такие преимущества, как устранение радиационного облучения медперсонала, меньшая продолжительность лечения и возможность его проведения в амбулаторных условиях.
  • Радикальная гистерэктомия с двусторонней тазовой лимфаденэктомия;
  • Послеоперационная полная тазовая радиотерапия в сочетании с химиотерапией.Производится после радикальной гистерэктомии с двусторонней тазовой лимфаденэктомией. Рассматривается при лечении больных с высоким риском рецидива рака шейки матки (раком были затронуты тазовые лимфоузлы, в краях взятого конуса наличествуют злокачественные клетки);
  • Радиотерапия в сочетании с химиотерапией (цисплатин). Применяется при лечении пациенток со злокачественными новообразованиями, имеющими крупные размеры.

В начало ⇑

  • Внутренняя радиотерапия в сочетании с внешним облучением области таза и курсом химиотерапии (цисплатин).Применяется для лечения пациентов с крупноразмерными злокачественными новообразованиями;
  • Радикальная гистерэктомия в сочетании с тазовой лимфаденэктомией.Радикальная операция позволяет эффективно устранить небольшие опухоли, однако при широко распространившемся патологическом процессе (наличие злокачественных клеток в краях взятого конуса и лимфоузлах) целесообразно проведение послеоперационной радиотерапии и/или химиотерапии;
  • Послеоперационная полная радиотерапия тазовой области в сочетании с химиотерапией.Выполняется после проведения двусторонней тазовой лимфаденэктомии и радикальной гистерэктомии. Курс радиотерапии занимает 5 недель, химиотерапия производится цисплатином с добавлением фтороурацила или же без него. Данное лечение актуально для пациентов с поражёнными лимфоузлами и наличием злокачественных клеток в краях конуса.

В начало ⇑

При локально распространённом раке шейки матки первичное лечение включает в себя выполнение дистанционной лучевой терапии, химиотерапии и брахитерапии. В случае хорошего отклика на данную стратегию лечения возможно проведение операции Вертгейма с последующим продолжением радиотерапии (ранее полученные дозы учитываются).

При данной патологии стандартным вариантом лечения является проведение курса радиационной терапии, дополненного химиотерапией (цисплатин либо цисплатин/фтороурацил).

В начало ⇑

Стандартным вариантом лечения является проведение курса высокодозной радиотерапии и химиотерапии (цисплатин либо цисплатин/фтороурацил).

В начало ⇑

При условии, что патологический процесс не затрагивает стенку таза, прямокишечновлагалищного или пузырновлагалищного свища проводят первичную тазовую эвисерацию. Производится внутренняя лучевая терапия, общая радиотерапия и курс химиотерапии (цисплатин или цисплатин/фтороурацил).

В начало ⇑

  • Радиотерапия.Применяется с целью смягчения выраженности центрального рака или его метастаз;
  • Химиотерапия. Цисплатин, ифосамид, паклитаксел, ифосамид/цисплатин, иринотекан, паклитаксел/цисплатин, цисплатин/топотекан, цисплатин/гемцитабин.
  • Новые препараты. Пациентам рекомендуется принять участие в клинических испытаниях.

Лечение рака шейки матки стадии IVБ и рецидивирующего рака является наиболее сложной задачей. Прогноз, как правило, неблагоприятный. Рецидивы цервикального рака подразделяют на отдалённые, тазовые и смешанные. Большая часть такого рода патологий развивается в течение первых двух лет после подтверждения поставленного диагноза, средняя продолжительность жизни пациентки составляет 7 месяцев.

Лечение локальных рецидивов рака шейки матки включает в себя различные хирургические подходы: начиная от резекции рецидивной опухоли и вплоть до тазовой эвисцерации. При изолированном рецидиве, имеющем место после радикальной операции, показано радикальное облучение с адъювантной химиотерапией.

При появлении в области таза метастаз или при продолженном после нерадикального лечения росте опухоли производят химиотерапию, такое лечение имеет паллиативную цель. Наиболее эффективным медикаментозным препаратом считают цисплатин.

Вариантами лечения местного рецидива рака шейки матки после проведения радикальной радиотерапии могут быть выполнение тазовой эвисцерации или расширенной экстирпации матки с придатками (решение зависит от распространённости новообразования).

Выполнение расширенных резекций показано пациенткам с центральной локализацией рецидива, вовлечением прямой кишки и/или мочевого пузыря, без признаков тазового или интраперитонеального распространения, а также без вовлечения в патологический процесс стенок таза.

У больных, перенёсших полную ремиссию на срок более 6 месяцев с размером рецидивной опухоли менее трёх сантиметров в диаметре и при условии, что боковые стенки таза не вовлечены в патологический процесс, прогноз относительно благоприятный. Пятилетняя выживаемость после проведения тазовой эвисцерации варьирует в пределах 30-60%, операционная летальность не более 10%.

Ведущую роль в лечении пациенток с раком шейки матки стадии IVБ с выявлением метастаз играет системная химиотерапия. Как правило, выбором становятся схемы на основе цисплатина. В целях достижения паллиативного эффекта при возникновении болевого синдрома, связанного с поражением головного мозга или костей, используют локальную радиотерапию на отдалённые метастазы.

В начало ⇑

Транспозиция яичников при раке шейки матки в процессе комбинированного лечения

УДК 618.14-006: 618.11

Ю.С. СИДОРЕНКО О.Е. ЛЕВЧЕНКО П.А. КРУЗЕ

Фиксация оставленных яичников к круглой маточной связке позволяет сохранить овариальную функцию не только во время лучевой терапии рака шейки матки 1В, благодаря их транспозиции, но и после нее, ввиду сохранения сосудов яичника в физиологическом положении. Этот метод препятствует хирургической и лучевой кастрации.

  • Ростовский
  • аучно-исследовательский онкологический институт
  • Ключевые слова: рак шейки матки, мобилизация сохраненных яичников.

Источник: https://aeslandm.ru/transpozitsiya-yaichnikov-luchevoy-terapii/

Органосохраняющее и функциональнощадящее лечение при раке шейки матки

Главная / Материалы медицинских конференций / 2004 / VΙΙΙ Российский онкологический конгресс

Е.Г. Новикова, В.А. Антипов, Л.В. Демидова, Е.А. Ронина, Н.А. Рубцова, А.С. Шевчук

Тяжелая дисплазия, внутриэпителиальный и микроинвазивный рак шейки матки представляют собой последовательные этапы опухолевой трансформации. Несмотря на некоторые отличительные морфологические свойства, существуют и общие признаки, позволяющие отнести их в единую группу ранней онкологической патологии, при которой возможно и целесообразно осуществление органосохраняющего подхода.

Обоснованием возможности проведения данного вида воздействия является редкое поражение регионарных лимфатических узлов, расположение очага опухоли на стыке эпителиев, интактность верхней трети цервикального канала.

При преинвазивном раке метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов отсутствует, а при глубине инвазии до 3 мм не превышает 1,2%. Минимальная потенция к метастазированию позволяет отнести преинвазивную и микроинвазивную формы неоплазии к «компенсированному раку», когда особые взаимоотношения организма и опухоли сдерживают инвазивный рост.

Препятствием в выполнении органосохраняющих операций может служить поражение верхней трети цервикального канала. Как правило, подобная локализация опухоли фиксируется только при тотальном его поражении или при мультицентричном росте рака шейки матки. Поэтому при проведении оперативного вмешательства целесообразно осуществлять выскабливание сохраненной части цервикального канала.

Читайте также:  Киста яичников после родов: причина возникновения, разновидности, диагностика и методы лечения

В ряде случаев, несмотря на TIa? стадию процесса и при отсутствии поражения верхней трети цервикального канала, проведение органосохраняющего лечения рака шейки матки в объеме ампутации является недостаточным.

Речь идет о прогностически неблагоприятных факторах, к которым относят опухолевую эмболию лимфатических или кровеносных сосудов и низкую форму дифференцировки опухоли. Частота обнаружения раковых эмболов колеблется от 2,6% до 14,5%.

От опухолевой эмболии подэпителиальных сосудов зависит и частота метастазирования. При одной и той же глубине инвазии (1-3 мм) она составляет 0,7-1,2% без сопутствующей эмболии и возрастает до 6,6% при наличии клеток опухоли в сосудах.

Эта частота поражения регионарных лимфатических узлов сопоставима с таковой при ТIa2 стадии, что диктует необходимость выполнения оперативного вмешательства, включающего зоны регионарного лимфооттока.

Таким образом, перспективным направлением в совершенствовании органосохраняющего подхода при раке шейки матки является проведение высокой ампутации шейки матки, сопровождающейся двухсторонней подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией у пациенток с опухолью ТIa2 стадии или наличием прогностически неблагоприятных факторов, таких как опухолевая эмболия, низкодифференцированные формы, сочетание микроинвазивного рака и беременности.

В органосохраняющем лечении начальных форм рака шейки матки современная медицина располагает спектром хирургических методик, начиная с традиционной операции — ножевой ампутации шейки матки. В настоящее время разработаны более 100 модификаций этой операции.

Вместе с тем активно применяются оперативные вмешательства, выполняемые с использованием лазеров, электротока, ультразвуковой и криогенной техники. Классическим считается объем удаляемого органа, соответствующий 2/3 протяженности цервикального канала.

Это связано с крайне редким поражением области внутреннего зева, в то же время сохранение его является физиологически необходимым, особенно для осуществления репродуктивной функции.

Каждый из рассматриваемых способов ампутации шейки матки обладает определенными преимуществами, что обеспечивает индивидуализированный подход к выбору оптимального метода удаления шейки матки в зависимости от онкологической ситуации и анатомо-функциональных особенностей конкретной пациентки.

В отделении онкогинекологии МНИОИ им П.А. Герцена выполнены около 700 ампутаций шейки матки (в группу не вошли больные, которым в последующем были произведены типичные оперативные вмешательства в связи с распространенностью процесса или наличием неблагоприятных прогностических факторов).

Высокая ножевая ампутация произведена в 59,5% наблюдений, ампутация с использованием лазерного скальпеля – в 19,4%, УЗ-скальпеля – в 11,3%; в более ранний период проводилась криодеструкция – в 6,6% случаев, электроконизация – в 3,3% случаев. Сроки наблюдения за больными составляют от 6 мес. до 29 лет.

После органосохраняющего лечения менструальная функция сохранена у всех пациенток. У большинства женщин менструальный цикл не изменился.

Наиболее частой жалобой после органосохраняющих операциях являлась альгодисменоррея, преобладавшая в группах пациенток, оперированных электроконизатором и СО2-лазером.

В подавляющем большинстве случаев болезненные менструации были связаны со стенозом цервикального канала.

Наиболее значимыми критериями эффективности органосохраняющего подхода являются показатели репродуктивной функции. Так у 140 женщин возникли 216 беременностей. Одна беременность зарегистрирована у 88 женщин, две беременности – у 30, три беременности — у 17 наблюдаемых и четыре и более – у 4 женщин. Показатель фертильности составил – 21,9% (расчет на всю группу).

В 53,2% осуществлен искусственный аборт, причинами которого были небольшой интервал времени после специального лечения или желание самой пациентки. В 23,5% наблюдений беременность прервана по рекомендации районного акушера-гинеколога, плохо осведомленного о возможности и безопасности беременности после органосохраняющего лечения по поводу ранней онкологической патологии.

Родами закончились 26,9% беременностей, родились 58 детей. Перинатальная смертность составила 5,2%; один ребенок умер через месяц после родов по причине тяжелой врожденной сердечной патологии. Остальные дети растут и развиваются без существенных отклонений от нормы. Сроки наблюдения — от 3 мес. до 27 лет.

Важным вопросом является влияние беременности и родов на течение онкологического процесса. Рецидив заболевания зафиксирован у 0,8% пациенток, имевших в анамнезе беременность после перенесенного специального лечения по поводу рака шейки матки. Эти цифры не превышают показатели рецидивирования процесса в группе больных после органосохраняющего лечения без беременности в анамнезе (1,5%).

Таким образом, можно заключить, что органосохраняющее лечение ранней онкологической патологии шейки матки позволяет не только излечить пациентку, но и способствует полноценной медицинской и социальной реабилитации женщины.

Принимая во внимание тяжелые последствия посткастрационного синдрома, проявляющегося после классического лечения инвазивного рака шейки матки, пристальное внимание уделяется разработке функционально-щадящих методов лечения у пациенток молодого возраста.

В 1988 г. в гинекологической клинике МНИОИ им. П. А. Герцена была разработана и предложена транспозиция яичников как составная часть расширенной экстирпации матки.

В основу научных исследований положены наблюдения за 150 женщинами в возрасте до 40 лет, которым было проведено хирургическое, комбинированное или комплексное лечение инвазивных форм рака шейки матки.

Отличительной особенностью расширенной экстирпации матки с транспозицией яичников является сохранение придатков матки (яичника и маточной трубы) и их сосудисто-нервных связей, расположенных в воронко-тазовой связке. В результате транспозиции яичники перемещаются на питающей «ножке» в верхний этаж брюшной полости. При этом достигается их выведение из зоны послеоперационного облучения и предупреждение лучевой кастрации.

  • Важным аспектом при выполнении транспозиции является забрюшинное проведение сосудисто-нервного пучка и расположение самих придатков в брюшной полости, создающее благоприятные условия для их нормального функционирования.
  • Транспозиция осуществляется по разработанной методике, состоящей из нескольких этапов:
  • производится выделение по протяжению сосудистой «ножки» яичника и маточной трубы длиной 10-12 см; в зависимости от анатомических особенностей пациентки ее длина может быть изменена;
  • верхний и нижний полюсы яичников маркируются танталовыми скрепками, фиксация которых производится отдельными шелковыми лигатурами; в результате появляется возможность легко визуализировать их на обзорной рентгенограмме брюшной полости;
  • тупым и острым путем осуществляется формирование правого и левого латеральных каналов с верхней и нижней апертурами;
  • с помощью специального зажима придатки проводятся через забрюшинные латеральные каналы и выводятся в брюшную полость через верхнюю апертуру. Необходим тщательный контроль за сосудистой «ножкой» для исключения ее ротации и (или) натяжения, что является недопустимым и может привести к ишемии и некрозу яичника в результате нарушения кровоснабжения;
  • производится фиксация придатков отдельными шелковыми лигатурами к латеральным отделам брюшной стенки в области подреберья; этим достигается выведение яичников из зоны возможного облучения в послеоперационном периоде; при проведении топометрии их местоположение определяется на обзорной рентгенограмме брюшной полости.
  • После восстановления целостности брюшины и анатомического положения петель кишечника осуществляется дополнительный визуальный контроль расположения придатков.
  • Осложнения, возникающие в послеоперационном периоде, быстро устранимы и не представляют опасности для жизни пациенток.
  • Отсутствие необходимости в специальной аппаратуре расширяет возможности выполнения операции в онкологических учреждениях практического здравоохранения.

Лечение инвазивных форм рака шейки матки редко ограничивается только хирургическим этапом, а является, как правило, комбинированным или комплексным. Поэтому после оперативного этапа чаще следует лучевой, а затем лекарственный компонент.

С учетом модификации оперативного вмешательства (транспозиция яичников) послеоперационная лучевая терапия приобретает некоторые особенности, т.е. перемещенные яичники должны быть выведены из поля облучения.

При этом эффективность лечебного процесса не может быть снижена в связи с уменьшением полей или редукцией дозы. Известно, что для лучевой кастрации достаточной является доза в 15-18 Гр.

Однако, даже проведение «высокой» транспозиции яичников и их экранирование не позволяет полностью избавить гонады от лучевой нагрузки. Последняя варьирует в зависимости от уровня фиксации придатков и в ряде случаев превышает толерантную дозу, приводя к выключению функции яичника.

Так, если яичник фиксирован ниже крыла подвздошной кости, получаемая им доза дистанционного облучения составляет от 25-35 Гр вместо 1,5-5 Гр при высокой фиксации.

Возможным вариантом предотвращения лучевой кастрации перемещенных придатков, снижения лучевой нагрузки на внутренние органы без уменьшения подводимой дозы, а также сокращения срока пребывания пациентки в стационаре является способ интраоперационного лучевого воздействия. Методика облучения позволяет полностью исключить лучевое воздействие на область перемещенных яичников и вывести из полей облучения кишечник и мочевой пузырь. При этом однократно подводится доза, эквивалентная общепринятой.

В послеоперационном периоде исследовалась функция транспозированных яичников.

При ультразвуковом исследовании они определялись в виде небольших овальной формы эхопозитивных образований средней эхоплотности с характерными эхонегативными включениями, представляющими эхографическое изображение фолликулярного аппарата.

Перемещенные яичники определялись в латеральных отделах брюшной полости непосредственно под передней брюшной стенкой. Размеры и структура яичников варьировали в зависимости от фазы менструального цикла и гормонального состояния женщины. В среднем размеры придатков составляли 6,7 см³.

Необходимо отметить, что в раннем послеоперационном периоде в большинстве случаев отмечалось увеличение размеров яичников, и в 20% случаев их структура отличалась повышенной прозрачностью, что соответствовало отеку ткани яичников. Наблюдение в динамике позволило выявить функциональные циклические изменения в яичниках.

Для наиболее полного отражения функционального состояния яичников определялись уровни основных гонадотропинов и стероидных половых гормонов в крови пациенток: эстрадиол, прогестерон, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинезирующий гормон (ЛГ), пролактин, тестостерон.

При сравнительной оценке гормонального профиля у пациенток после хирургического и комбинированного лечения существенных различий выявлено не было.

По данным исследования гормонального профиля у 79% женщин после функционально-щадящего лечения овариальная функция не нарушена.

Снижение функциональной активности у остальных 21% больных связано с поствоспалительными и трофическими изменениями ткани яичников.

Совершенно очевидно, что одним из основных критериев в оценке эффективности лечения больных злокачественными новообразованиями является продолжительность жизни после проведенного лечения.

Показатель 5-летней выживаемости составил 80%, что близко к среднестатистическому (81,9%).

После функционально-щадящего лечения было выявлено 2 случая метастатического поражения яичников, что составило 1,3% от общего числа наблюдений.

Сохранение яичников при выполнении расширенной экстирпации матки не приводит к ухудшению средних показателей излеченности рака шейки матки.

В целом реализация органосохраняющих и функционально-щадящих подходов в лечении онкогинекологических больных является актуальным и перспективным научным направлением, позволяющим не только излечить пациентку, но и сохранить основные функции женского организма, значительно улучшить качество жизни, сократить сроки социальной и психологической реабилитации.

Источник: http://www.MosMedclinic.ru/conf_library/2004/16/938/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector